PLONGEE PROFONDE : Le NTSB américain juge "inutile" la décision de ventiler et de brûler les wagons de la Norfolk Southern Rail en Palestine orientale

Si la défaillance d’un roulement de roue de wagon a provoqué le déraillement d’un train de la Norfolk Southern Corporation à East Palestine, Ohio, le 3 février 2023, les mesures prises par la suite au cours des jours suivants ont aggravé la situation, selon les conclusions des enquêteurs du National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis.

Des habitants de la région, des membres du conseil d’administration et des enquêteurs du NTSB, ainsi que d’autres personnes se sont réunis le 25 juin 2024 à l’East Palestine High School pour discuter de l’enquête de l’agence sur le déraillement en 2023 d’un train de la Norfolk Southern Corporation et sur l’évacuation et l’incendie des wagons contenant du chlorure de vinyle monomère (VCM) qui s’en est suivi. À la suite du déraillement et de l’évent, les habitants ont été contraints d’évacuer leurs maisons ; certains disent qu’ils ne vivront plus jamais en Palestine orientale.

“Nous sommes ici pour nous assurer que les leçons tirées de ce déraillement conduiront à des changements significatifs afin qu’aucune autre communauté n’ait à revivre les difficultés rencontrées par les habitants de Palestine orientale”, a déclaré Michael Graham, membre du conseil d’administration du NTSB, au public qui s’est réuni en personne et virtuellement pour entendre les conclusions de l’enquête.

Lors de la réunion, le NTSB a annoncé “que la cause probable du déraillement du train 32N de la Norfolk Southern Railway était la défaillance du roulement L1 du 23e wagon du train, qui a surchauffé et provoqué la séparation de l’essieu, faisant dérailler le train et entraînant un incendie après le déraillement, qui a probablement commencé par la fuite d’un liquide inflammable de classe 3 provenant d’un wagon-citerne DOT-111 qui a été perforé pendant le déraillement”.

NTSB : défaillance et surchauffe d’un palier

Selon les enquêteurs du NTSB, le déraillement s’est produit lorsqu’un roulement d’un wagon-trémie s’est rompu et a surchauffé, entraînant le déraillement au centre de cette petite ville du Midwest.

Les roulements de roue surchauffés sont une cause fréquente d’accidents ferroviaires. Les détecteurs de roulements chauds font partie d’un système destiné à avertir les équipes d’arrêter le train avant que le roulement chaud ne provoque un déraillement. Comme le rapporte Trains.com, “les détecteurs Hotbox n’ont pas réussi à diagnostiquer 124 roulements gravement défectueux aux États-Unis et au Canada entre 2010 et 2018, dont 117 ont entraîné des déraillements”.

Norfolk Southern n’avait qu’un seul employé qui surveillait la côte est du pays. Selon le NTSB, il travaillait à domicile et personne ne le remplaçait s’il s’éloignait des écrans. L’équipage n’a pas reçu d’avertissement de surchauffe du roulement avant que le train ne passe au-dessus d’un détecteur en Palestine orientale, alors que le roulement surchauffé était sur le point de provoquer la rupture de l’essieu. L’équipe a commencé à ralentir le train en utilisant le freinage dynamique, mais il était trop tard ; 38 wagons ont déraillé, dont 11 wagons-citernes transportant des matières dangereuses.

Le professeur Constantine Tarawneh, qui dirige le centre universitaire de transport pour la sécurité ferroviaire à l’université du Texas Rio Grande Valley, a déclaré à CNN en février 2023 que la température n’est pas un bon moyen de prédire la défaillance d’un roulement de roue.

“Lorsque vous détectez une température élevée dans un roulement, il est trop tard, le roulement est déjà dans sa phase finale de défaillance”, a déclaré M. Tarawneh à CNN, ajoutant qu’un plus grand nombre de détecteurs de boîtes chaudes ne suffira pas à éliminer les déraillements causés par des défaillances de roulements de roues.
“Peu importe que vous les espaciez ou non, cela ne servira à rien”, a déclaré M. Tarawneh à Trains.com.

Les enquêteurs du NTSB ont déterminé que la difficulté de mesurer avec précision la température à l’intérieur du palier, combinée aux procédures d’exploitation standard de Norfolk Southern et à l’espacement entre les détecteurs, signifiait que l’équipage n’avait pas reçu d’avertissement adéquat pour arrêter le train avant le déraillement.

L’éventage et le brûlage sont des solutions de dernier recours

Selon le rapport du NTSB, l’utilisation continue de wagons-citernes DOT-111 pour le transport de liquides inflammables et d’autres matières dangereuses a contribué à la gravité du déversement de matières dangereuses. Les wagons-citernes sont progressivement retirés du service des liquides inflammables en raison de leur “longue histoire de résistance inadéquate aux chocs mécaniques et thermiques et de leur propension à libérer la cargaison lors d’un déraillement”, selon le NTSB. “Ce bilan de sécurité inacceptable est la raison pour laquelle le NTSB demande un retrait accéléré des wagons-citernes DOT-111 en service de transport de matières dangereuses.

Le NTSB a rapporté que lors du déraillement, trois wagons-citernes DOT-111 ont subi une rupture mécanique, libérant des liquides inflammables et combustibles qui se sont enflammés. L’incendie s’est propagé et a exposé d’autres wagons-citernes à la chaleur, ce qui a conduit à la décision de procéder à l’éventage et au brûlage de cinq wagons-citernes transportant du chlorure de vinyle monomère (CVM). L’évent et la combustion ont produit un champignon atomique qui a dominé la ville et ses environs.

Les enquêteurs ont conclu que la décision prise par le commandant local de l’incident trois jours après le déraillement de procéder à un dégazage et à un brûlage était basée sur des “informations incomplètes et trompeuses fournies par les responsables et les sous-traitants de Norfolk Southern”. La mise à l’air libre et le brûlage n’étaient pas nécessaires pour éviter une défaillance du wagon-citerne.

Selon la Federal Railroad Administration (FRA), la procédure de mise à l’air libre et de combustion ne doit être utilisée qu’en dernier recours, lorsqu’un wagon-citerne est sur le point de tomber en panne. Les enquêteurs ont constaté que Norfolk Southern avait rejeté trois autres méthodes d’enlèvement et avait commencé à planifier l’évacuation et le brûlage peu après le déraillement.

Une mauvaise information et une communication insuffisante ont contribué à la gravité de la situation

En fin de compte, une mauvaise information et une mauvaise communication ont été les principaux facteurs qui ont contribué à aggraver considérablement une mauvaise situation, a déclaré le NTSB dans son rapport.
Le NTSB a spécifiquement mis en cause une source d’information sur la polymérisation consultée par Norfolk Southern et son contractant. Selon le NTSB, la brochure 171 du Chlorine Institute contient des “informations trompeuses sur les signes de polymérisation”.

Contacté pour un commentaire, le président du Chlorine Institute, Frank Reiner, a indiqué que son organisation “prend le rapport du NTSB très au sérieux, qu’elle examinera le rapport et les recommandations avec des experts en la matière et qu’elle identifiera toutes les mesures appropriées à prendre”.

L’organisation compatit avec la communauté et les personnes qui ont été touchées par le déraillement d’East Palestine, a déclaré M. Reiner, ajoutant que le Chlorine Institute partage les objectifs du NTSB “en maximisant la sécurité du transport des produits chimiques essentiels à la vie, notamment le chlore, le caustique, l’acide chlorhydrique, l’eau de Javel et le VCM”.
Il a souligné que les produits chimiques sont utilisés pour fabriquer des produits essentiels, tels que les emballages des médicaments administrés par perfusion dans les hôpitaux, les désinfectants utilisés pour fournir de l’eau potable et les tuyaux pour les maisons et les bâtiments.

En outre, le NTSB a déclaré que Norfolk Southern et ses sous-traitants “ont continué à décrire la polymérisation comme une menace imminente alors que les avis d’experts et les preuves disponibles auraient dû les amener à reconsidérer leur ligne de conduite”. [Norfolk Southern] a compromis l’intégrité de la décision d’aérer et de brûler les wagons-citernes en ne communiquant pas son expertise et ses opinions divergentes au commandant de l’incident qui prenait la décision finale. Cette absence de communication complète et précise avec le commandant de l’incident était injustifiée”.

Le rapport du NTSB indique que le CVM contenu dans les wagons-citernes DOT 105 qui ont déraillé est resté stable et n’a pas subi de polymérisation, une réaction chimique dangereuse, jusqu’à ce que les wagons soient délibérément percés à l’aide d’explosifs au cours de la procédure d’aération et de combustion. L’évolution de la température sur place et les examens effectués après l’accident ont confirmé qu’il n’y avait pas de réaction de polymérisation, ce qui rendait l’évent et le brûlage inutiles pour prévenir une explosion. Les impacts locaux et environnementaux élevés de cette décision soulignent la nécessité d’une orientation fédérale sur le moment où il convient de procéder à un dégazage et à un brûlage, a déclaré le NTSB.

Réponse de Norfolk Southern

Norfolk Southern Corporation, comme on pouvait s’y attendre, conteste certaines des conclusions du NTSB. Dans un communiqué, la société déclare que “la seule motivation de Norfolk Southern et de ses experts contractuels pour recommander au commandement unifié l’éventage et le brûlage était la santé et la sécurité de la communauté et des premiers intervenants”.

Norfolk Southern a souligné qu’après avoir examiné attentivement toutes les options, elle et ses sous-traitants spécialisés ont proposé au commandement unifié une évacuation et un brûlage contrôlés comme seule mesure pour protéger la communauté d’une explosion catastrophique potentielle. Cette recommandation a été formulée avec l’aide de deux des trois entreprises spécialisées du pays certifiées par le Chlorine Institute pour gérer les situations d’urgence liées au chlorure de vinyle.

Selon Norfolk Southern, “plusieurs facteurs clés indiquaient la forte possibilité d’une explosion catastrophique et incontrôlée” :

1. Les wagons-citernes avaient été endommagés lors d’un déraillement à grande vitesse et avaient été exposés à d’importants incendies.
2. Les dispositifs de décompression ne fonctionnaient pas. Le comportement des dispositifs de décompression des wagons-citernes concernés indiquait qu’une pression dangereuse s’accumulait à l’intérieur des wagons-citernes sans être correctement libérée.
3. Les consignes de sécurité du fabricant indiquaient que le chlorure de vinyle monomère pouvait se polymériser lorsqu’il était exposé aux conditions présentes lors du déraillement.

“D’autres options pour retirer en toute sécurité les wagons de monomère de chlorure de vinyle du site du déraillement (comme les remettre sur les rails) n’étaient pas possibles, en raison des dommages subis lors du déraillement et des conditions dangereuses sur le site”, a noté Norfolk Southern.

Selon le rapport du NTSB, le retard pris par la Norfolk Southern Railway pour transmettre aux secouristes des informations sur la composition du train et les “exigences de formation insuffisantes” de l’État de l’Ohio pour les pompiers volontaires ont contribué à exposer les secouristes et le public à des risques après le déraillement.

Le village d’East Palestine reconnaît “qu’une communication améliorée et plus complète de la part de tous les experts avec le commandement de l’incident concernant la décision de ventiler et de brûler était nécessaire pour permettre au commandement de l’incident de prendre une décision en toute connaissance de cause”.

Dans une déclaration, le village a fait remarquer que ni le chef des pompiers d’East Palestine ni le gouverneur de l’Ohio Mike DeWine n’avaient été informés des recommandations d’OxyVinyls au cours du processus de prise de décision concernant la ventilation et le brûlage, ajoutant que “le commandement de l’incident n’est pas en mesure de prendre des décisions en toute connaissance de cause lorsque l’information n’est pas divulguée”.

Norfolk Southern et ses sous-traitants affirment avoir reçu des informations contradictoires de la part du personnel d’OxyVinyls quant à l’existence ou non d’une polymérisation. Filiale d’OxyChem, OxyVinyls est le plus grand producteur de VCM aux États-Unis.
Norfolk Southern a déclaré que la fiche données sécurité d’OxyVinyls indiquait clairement que la polymérisation était possible dans les circonstances observées lors du déraillement. Elle n’est pas d’accord avec la conclusion selon laquelle elle a caché le point de vue d’OxyVinyls au commandement unifié, notant qu’OxyVinyls “a eu toutes les occasions de participer et était présente sur les lieux où le commandement unifié opérait”. Il n’y avait aucun obstacle à ce qu’Oxy Vinyls fasse connaître son point de vue aux décideurs ultimes”.
OxyVinyls conteste la description faite par Norfolk Southern des événements qui ont suivi le déraillement. Contactée par 3E, OxyVinyls a fait la déclaration suivante : “Nous avons été choqués d’apprendre que l’évaluation technique d’OxyVinyls et les données de température recueillies par Norfolk Southern n’ont pas été communiquées aux décideurs”.

Selon OxyVinyls, c’est Norfolk Southern qui a décidé de diriger le flux de communication de la réponse à l’incident et qui a choisi de ne pas informer le commandant de l’incident du “point de vue basé sur les données d’OxyVinyls” selon lequel la polymérisation ne se produisait pas.

“Nous sommes surpris que Norfolk Southern continue de contester les résultats d’une enquête gouvernementale approfondie menée par le NTSB et soutenue par de nombreuses agences fédérales”, a déclaré OxyVinyls. “Nous tenons à remercier le NTSB et ses enquêteurs pour leur professionnalisme et la rigueur avec laquelle ils ont abordé leur travail”.

Le commandement unifié a été informé qu’une procédure d’aération et de combustion pourrait être nécessaire environ 20 heures avant la décision finale de procéder à l’opération, selon Norfolk Southern, qui a ajouté : “L’aération et la combustion ont permis d’éviter une explosion incontrôlée potentielle. Il n’y a eu aucune perte de vie et les entrepreneurs ont pris des mesures pour gérer l’impact sur l’environnement.

“Malheureusement, certains ont cherché à minimiser les vastes répercussions de ce déraillement en soulignant le fait qu’il n’y a pas eu de morts ni de blessés. Nous leur en sommes certainement reconnaissants, mais l’absence de morts ou de blessés ne signifie pas que la sécurité est assurée”, a rétorqué Jennifer Homendy, présidente du NTSB. “Notre agence n’attend pas qu’un décès ou une blessure se produise. Au contraire, nous analysons objectivement les faits et les preuves pour formuler des recommandations qui, si elles sont mises en œuvre, garantiront que cela ne se reproduira plus jamais. Grâce au travail acharné de nos enquêteurs de classe mondiale, nous disposons désormais d’une feuille de route pour y parvenir”.

Nouvelles recommandations en matière de sécurité

À la suite de l’enquête, le NTSB a émis de nouvelles recommandations de sécurité à l’intention du secrétaire aux transports, de la FRA, de la PHMSA, de l’État de l’Ohio, de l’Association des chemins de fer américains, de l’agence de gestion des urgences du comté de Columbiana, du Chlorine Institute, de la Norfolk Southern Railway, de l’Association internationale des chefs de pompiers, de l’Association internationale des pompiers, de l’American Chemistry Council, d’Oxy Vinyls, LP, et du National Volunteer Fire Council. Les recommandations portent sur des questions de sécurité, notamment

• Les systèmes de surveillance en voie ne parviennent pas à diagnostiquer un roulement de roue chaud à temps pour que les mesures d’atténuation permettent d’éviter un déraillement.
• Formation inadéquate des premiers intervenants bénévoles aux situations d’urgence.
• Les plaques signalétiques des matières dangereuses ont brûlé, empêchant les intervenants d’urgence d’identifier immédiatement les dangers.
• Un manque d’informations précises, opportunes et complètes transmises aux commandants d’incidents locaux et aux fonctionnaires de l’État.
• La poursuite de l’utilisation des wagons-citernes DOT-111 dans les services de transport de matières dangereuses.

“Comme l’a encore montré ce déraillement et comme l’a constaté le NTSB, les pompiers volontaires interviennent sur les mêmes incendies que les pompiers professionnels, mais avec une fraction de la formation”, note la déclaration de East Palestine. “Tous les pompiers volontaires du village ont reçu la formation minimale requise par l’État. Et comme l’a constaté le NTSB, chacun des premiers intervenants sur le lieu du déraillement a fait de son mieux dans des circonstances extraordinairement difficiles”.

Restez à l’écoute pour la deuxième partie de cette histoire, PLONGEE PROFONDE : Palestine orientale : “Nous ne pouvons pas aller de l’avant” après le déraillement d’un train.

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À propos de l’auteur : Sandy Smith, rédactrice en chef de l’industrie, 3E, est une journaliste primée et une journaliste interentreprises qui a passé plus de 20 ans à faire des recherches et à écrire sur l’ESS, la conformité réglementaire et la gestion des risques, ainsi qu’à travailler en réseau avec des professionnels de l’ESS. Elle se passionne pour la construction et le maintien de lieux de travail sûrs et pour la promotion de cultures d’entreprise favorables à l’ESS. Elle a fait des présentations lors de grandes conférences et a été interviewée sur la sécurité et les risques sur le lieu de travail par le Wall Street Journal, CNN et USA Today.