米国運輸安全委員会（NTSB）の調査結果によると、オハイオ州イーストパレスチンで2023年2月3日に発生したノーフォーク・サザン社の列車脱線事故は、鉄道車両の車輪ベアリングの不具合が原因であったものの、その後数日間に発生したその後の行動が事態を悪化させました。
2024年6月25日、地域住民、NTSB理事および調査員らがイースト・パレスティン高校に集まり、ノーフォーク・サザン社の列車脱線事故（2023年）およびそれに続く塩化ビニルモノマー（VCM）入り鉄道車両のベントと燃焼に関するNTSBの調査について話し合いました。 脱線とベントの結果、住民は避難を余儀なくされました。
「私たちは、この脱線事故から学んだ教訓を有意義な変革につなげ、イーストパレスチナの人々が直面した困難を他の地域社会が繰り返さないようにするためにここにいます」と、NTSB理事のマイケル・グラハムは、調査結果を聞くために直接またはバーチャルで集まった聴衆に語りました。
この会議でNTSBは、「ノーフォーク・サザン鉄道の列車32Nの脱線事故の原因は、編成の23番目の車両のL1ベアリングの故障が過熱して車軸が分離し、列車が脱線したこと、そして脱線中に穴が開いたDOT-111タンク車からクラス3の可燃性液体が放出されたことから始まったと思われる、脱線後の火災につながった可能性が高い」と発表しました。
NTSB：ベアリングの故障とオーバーヒート
NTSBの調査官によると、脱線事故はホッパー車のベアリングが故障してオーバーヒートしたために発生。
ホイール・ベアリングの過熱は、鉄道事故の一般的な原因です。 高温軸受検知器は、高温軸受が脱線を引き起こす前に列車を停止させるよう乗務員に警告することを目的としたシステムの一部です。 Trains.comで報告されているように、“Hotbox検出器は、2010年から2018年までに米国とカナダで124件の深刻な欠陥ベアリングを診断できず、そのうち117件が脱線事故につながりました。”
ノーフォーク・サザンは東海岸を監視する従業員を1人しか抱えていませんでした。 NTSBによると、彼は自宅で仕事をしており、モニターから離れても彼をかばう者はいなかったとのこと。 乗務員は、列車がイースト・パレスチナの検知器の上を通過するまで、ベアリングの過熱警告を受けませんでした。 乗務員はダイナミックブレーキを使って列車を減速させ始めましたが、時すでに遅しで、危険物を積んだタンク車11両を含む38両が脱線しました。
テキサス大学リオグランデバレー校で鉄道安全大学交通センターを率いるコンスタンティン・タラウネ教授は2023年2月、CNNに対し、車輪ベアリングの故障を予測するには温度はあまり良い方法ではないと語っています。
「ベアリングの高温を感知したときにはすでに手遅れで、ベアリングはすでに故障の最終段階に入っています」とタラウネ氏はCNNに語り、ホイールベアリングの故障による脱線事故をなくすには、ホットボックス検知器を増やすだけでは不十分だと付け加えた。
「どんなに近くに置いても……何の役にも立ちません」とTrains.comに語ったタラウネ。
NTSBの調査員は、ベアリング内部の温度を正確に測定することの難しさに加え、ノーフォーク・サザンの標準的な作業手順と検知器の間隔が狭かったため、脱線事故前に乗務員が列車を停止させるための十分な警告を受け取れなかったと判断しました。
ヴェント・アンド・バーンは “最後の手段”
NTSBの報告書によると、可燃性液体やその他の危険物の輸送にDOT-111タンク車を使用し続けたことが、危険物放出の深刻さの一因となったとのこと。 NTSBによると、このタンク車は「機械的および熱的衝突安全性が不十分で、脱線時に積荷を放出しやすいという長年の記録」のため、可燃性液体の輸送から段階的に除外されています。 「この容認できない安全記録が、NTSBが危険物輸送におけるDOT-111タンク車の段階的廃止の加速を求めている理由です。
NTSBの報告によると、脱線事故の際、3両のDOT-111タンク車が機械的に破損し、引火性・可燃性の液体が放出されました。 火災は拡大し、他のタンク車が熱にさらされたため、塩化ビニルモノマー（VCM）を積んだタンク車5両に対してベント・バーン措置を実施することを決定。 ベントと燃焼の結果、きのこ雲が町とその周辺にそびえ立ちました。
脱線事故から3日後に現地の事故指揮官が下したベント・バーン実施の決定は、ノーフォーク・サザンの職員や請負業者から提供された「不完全で誤解を招くような情報」に基づくものであったと、調査官は結論づけました。 ベントと燃焼は、タンク車の故障を防ぐために必要なものではありませんでした。
連邦鉄道管理局（FRA）によれば、ベント＆バーン手順は最後の手段であり、タンク車が故障しそうな場合にのみ使用されるべき。 ノーフォーク・サザンは他の3つの除去方法を拒否し、脱線事故の直後にベントと焼却の計画を立て始めたことが調査官の調べで判明。
情報不足、コミュニケーション不足が深刻さの一因に
NTSBは報告書の中で、「結局のところ、情報不足とコミュニケーション不足が、悪い状況をさらに悪化させる最大の要因となった」と指摘。
NTSBは、ノーフォーク・サザン社とその請負業者が重合に関する情報を収集したある情報源を特に指摘しました。 NTSBによると、塩素協会のパンフレット171には「重合の兆候に関する誤解を招く情報」が含まれています。
クロライン・インスティテュートのフランク・ライナー会長は、「NTSBの報告書を真摯に受け止め、専門家とともに報告書と勧告を検討し、適切な対応策を検討する」とコメント。
ライナーは、イーストパレスチナの脱線事故で影響を受けた地域社会と個人に同情すると述べ、クロライン・インスティテュートは “塩素、苛性カリ、塩酸、漂白剤、VCMを含む生命維持に不可欠な化学物質の安全輸送を最大化する “というNTSBの目標を共有していると付け加えました。
この化学薬品は、病院の点滴薬の包装、清潔な飲料水を供給する消毒剤、住宅やビルの配管など、重要な製品の製造に使用されていると強調。
さらにNTSBは、ノーフォーク・サザンとその請負業者が「専門家の意見や入手可能な証拠から、その行動方針を再考すべきであったにもかかわらず、重合が差し迫った脅威であると説明し続けた」と述べています。 [Norfolk Southern] 専門知識や反対意見を最終決定を下す事故指揮官に伝えなかったことで、タンク車のガス抜きと焼却の決定の完全性を損なったこと。 事故指揮官と完全かつ正確に連絡を取らなかったことは不当です。
NTSBの報告書によると、脱線したDOT105タンク車内のVCMは、ベント・バーン（排気・燃焼）手順中に爆発物で意図的に車両を破断させるまで、安定した状態を保ち、危険な化学反応である重合を起こすことはなかったとのこと。 現場での温度推移と事故後の検査で、重合反応が起きていないことが確認されたため、爆発を防ぐためのベントと燃焼は不要となりました。 NTSBによると、この決定が地元や環境に与えた影響は大きく、ベント＆バーンの実施時期に関する連邦政府の指針の必要性を浮き彫りにしたとのこと。
ノーフォーク・サザン社からの回答
ノーフォーク・サザン社は、当然のことながら、NTSBの調査結果の一部に異議を唱えています。同社は声明の中で、「ノーフォーク・サザンとその専門請負業者が統一司令部にベントと燃焼を推奨した動機は、地域社会と第一応答者の健康と安全だけでした」と述べています。
ノーフォーク・サザンは、あらゆる選択肢を慎重に検討した結果、同社とその専門請負業者は、大惨事の可能性のある爆発から地域社会を守る唯一の対策として、管理されたベントと燃焼を統一司令部に提案したと強調しました。 この勧告は、塩化ビニル緊急事態に対処するために塩素協会から認定を受けた国内3つの専門会社のうち2社からの意見を取り入れて策定されました。
ノーフォーク・サザン社によると、「いくつかの重要な要因が、制御不能の大爆発が発生する可能性が高いことを示していた」とのこと：
- このタンク車は高速脱線事故で損傷し、広範囲にわたってプール火災にさらされていました。
- 圧力開放装置が作動していませんでした。 影響を受けたタンク車の圧力開放装置の動作から、危険な圧力が適切に開放されないままタンク車内で上昇していることがわかりました。
- メーカーの安全ガイダンスでは、塩化ビニルモノマーは脱線事故時の状況にさらされると重合する可能性があると警告されていました。
「塩ビモノマー車を脱線事故現場から安全に撤去するための他の選択肢（再レール化など）は、脱線事故で受けた損傷と現場の危険な状況により不可能でした」とノーフォーク・サザン社は述べています。
NTSBの報告書によると、ノーフォーク・サザン鉄道が列車の編成に関する情報を緊急対応要員に伝達するのを遅らせたことと、オハイオ州がボランティア消防士に対して「不十分な訓練要件」を課していたことが、緊急対応要員と一般市民を脱線後の危険にさらす一因となったとのこと。
イーストパレスタイン村は、「事故指揮本部が十分な情報に基づいた判断を下すためには、ベントと燃焼の決定をめぐるすべての専門家から事故指揮本部への、より改善された完全なコミュニケーションが必要であった」ことに同意しています。
村は声明の中で、東パレスチナの消防署長もオハイオ州知事のマイク・デワインも、ベントと焼却の意思決定プロセスにおいてオキシビニールの推奨事項を知らされていなかったと指摘し、「情報が伏せられている場合、事故指揮部は十分な情報に基づいた決定を下すことができません」と付け加えました。
ノーフォーク・サザン社とその請負業者は、オキシビニールズの担当者から、重合が起こっているかどうか、あるいは重合が起こる可能性があるかどうかについて、相反する情報を受け取ったと主張しています。 オキシケムの関連会社であるオキシビニルズは、米国最大のVCMメーカーです。
ノーフォーク・サザン社は、オキシビニールの安全データシートには、脱線事故で観察された状況では重合が可能であることが明記されていると述べました。 オキシビニル社が統一司令部からオキシビニル社の見解を差し控えたという結論には同意せず、オキシビニル社は「統一司令部が活動していた現場に参加するあらゆる機会があり、同席していた」と指摘。 オキシビニールが最終的な意思決定者に自分たちの意見を伝えることに、何の障害もありませんでした」。
オキシビニルズは、ノーフォーク・サザン社の脱線事故後の経緯に異議を唱えています。 3E社から連絡を受けたOxyVinyls社は次のように述べています：「オキシビニル社の技術評価とノーフォーク・サザン社が収集した温度データが意思決定者に提供されなかったことを知り、ショックを受けています。
オキシビニル社によると、事故対応の連絡フローを指示したのはノーフォーク・サザン社であり、重合は起きていないという「オキシビニル社のデータに基づく見解」を事故指揮官に知らせなかったのはノーフォーク・サザン社の選択でした。
「NTSBが主導し、複数の連邦政府機関が支援した徹底的な政府調査の結果にノーフォーク・サザンが異議を唱え続けていることは、私たちにとって驚くべきことです。 「NTSBとその調査官のプロフェッショナリズムと徹底した取り組みに感謝します。
ノーフォーク・サザンによると、統一司令部は、作業を続行する最終決定を下す約20時間前に、ベントと燃焼の手順が必要になる可能性があることを通知されました。人命被害はなく、請負業者は環境への影響を管理するための措置を講じました。
「残念ながら、死者や負傷者が出なかったという事実を指して、この脱線事故の広範な影響を最小限に抑えようとする人もいます。しかし、死傷者が出なかったからといって、安全が確保されたわけではありません」とNTSB委員長のジェニファー・ホーメンディは反論。 「私たちの機関は、死傷事故が発生するのを待つことはありません。その代わり、事実と証拠を客観的に分析し、実施すれば二度とこのようなことが起こらないようにするための提言を行います。世界トップクラスの調査官たちの懸命な努力のおかげで、私たちは今、そのためのロードマップを手に入れたのです。”
新たな安全勧告
調査の結果、NTSBは運輸長官、FRA、PHMSA、オハイオ州、米国鉄道協会、コロンビアーナ郡緊急事態管理庁、塩素協会、ノーフォーク・サザン鉄道、国際消防長協会、国際消防士協会、米国化学工業協会、オキシビニルLP、全国ボランティア消防協議会に対し、新たな安全勧告を発表。 提言では、以下のような安全上の問題を取り上げています：
- 脱線を防止するための緩和措置に間に合わせるため、路側監視システムが車輪ベアリングの高温を診断できなかったこと。
- ボランティア救急隊員に対する不十分な緊急対応訓練。
- 危険物のプラカードが燃えてしまい、緊急対応者が危険物をすぐに特定できない状態。
- 正確でタイムリーかつ包括的な情報が、現地の事故指揮官や州当局に伝わっていないこと。
- 危険物輸送におけるDOT-111タンク車の継続使用。
「今回の脱線事故で明らかになったように、またNTSBが発見したように、ボランティア消防士はキャリア消防士と同じ火災に対応しますが、訓練はほんのわずかです」とイーストパレスチナの声明。 「すべての村のボランティア消防士は、少なくとも州の最低限の訓練を受けています。NTSBがさらに明らかにしたように、脱線事故の第一応答者一人ひとりは、非常に困難な状況下で最善を尽くしたのです」。
この記事の後編「DEEP DIVE：東パレスチナ：列車脱線事故を受けて『前に進めない』」にご期待ください。
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編集部注：3Eは、人々を保護し、製品を保護し、ビジネスの成長を支援することで、より安全で持続可能な世界を実現するためのトピックに関する洞察をお客様に提供するために、ニュース報道を拡大しています。記者によるディープダイブ記事は、各分野の専門家やインフルエンサーへのインタビューや、3Eのリサーチャーやコンサルタントによる独自の分析が特徴です。
著者についてサンディ・スミス (3Eインダストリー・エディター) は、受賞歴のある新聞記者であり、企業間電子商取引 (B to B) ジャーナリストです。20年以上にわたり、EHS、法規制コンプライアンス、リスク管理について調査・執筆し、EHS専門家とのネットワークを築いてきました。 安全な職場の構築と維持、EHSを支援する職場文化の促進を支援することに情熱を注いでいます。 主要な会議で講演を行い、職場の安全とリスクについてウォール・ストリート・ジャーナル紙、CNN、USAトゥデイ紙からインタビューを受けています。
